“復(fù)雜左心耳的影像評估和操作技巧”
“非瓣膜性房顫患者在什么情況下可以行LAAC？”
“左心耳封堵術(shù)未來發(fā)展趨勢的關(guān)注點包括哪些部分？”
這些內(nèi)涵豐富的闡述及頗具深度的提問，是眾多專家聚會杭州熱烈討論如何推動左心耳封堵術(shù)（LAAC）的進一步應(yīng)用以及探索臨床相關(guān)問題的精彩場面之一。
2019年12月19日至22日，2019年心血管前沿大會（CUC 2019）在浙江省杭州市盛大召開。20日下午，備受矚目的CUC 2019左心耳封堵專題精品沙龍隆重舉行，來自全國各地的左心耳封堵專家濟濟一堂，大家懷著專注的心態(tài)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?，圍繞“左心耳封堵規(guī)范化治療”主題，從不同角度解讀LAAC最新指南與循證醫(yī)學(xué)，探討臨床患者選擇和操作技巧。大家一致認(rèn)為，左心耳封堵術(shù)（LAAC）作為一項新興技術(shù)在中國有著廣泛的發(fā)展空間，規(guī)范的左心耳封堵治療將為患者帶來更多獲益。
本場會議特邀浙江省中醫(yī)院 毛威教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 樊友啟教授、浙江省人民醫(yī)院 王利宏教授、杭州市第一人民醫(yī)院 許軼洲教授、同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院 陳發(fā)東教授、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 楊桂棠教授、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 李岳春教授、杭州市紅十字會醫(yī)院 裴德安教授、義烏市中心醫(yī)院 鮑東來教授、寧波市第一醫(yī)院 郁一波教授（代儲慧民教授）、浙江綠城心血管病醫(yī)院 張晶教授（代孫國建教授）等出席會議，并在會上作了精彩的講座。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 楊倩教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 王亞萍教授、海寧市人民醫(yī)院 徐和平教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 張昱教授等分別擔(dān)任此次會議上下2個半場的主持人。
王建安：非?？春米笮亩舛滦g(shù)在房顫治療中的應(yīng)用前景
大會主席 王建安教授表示，作為全國最早開展左心耳封堵術(shù)的中心，浙二醫(yī)院和他本人一直致力于對該項技術(shù)的臨床探索、技術(shù)精進與培訓(xùn)教育，牽頭發(fā)起了多項關(guān)于左心耳封堵術(shù)二級預(yù)防、器械有效性和安全性的臨床試驗，舉辦了十幾屆左心耳封堵培訓(xùn)會議，對外帶教數(shù)十家醫(yī)院成功開展該項技術(shù)。王建安教授對此項技術(shù)的前景非常看好，尤其是一些高卒中風(fēng)險、高出血風(fēng)險的患者將獲益頗多。本次CUC左心耳封堵精品沙龍，秉承CUC大會的創(chuàng)新與質(zhì)量的主旨，為臨床醫(yī)生提供了一個深入淺出的學(xué)術(shù)交流平臺，旨在共同推動心血管疾病診防治的不斷發(fā)展！
樊友啟：CT技術(shù)在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用
CT技術(shù)在心血管疾病診療中的應(yīng)用日益廣泛， 樊友啟教授重點分享了CT技術(shù)在LAAC中的應(yīng)用優(yōu)勢。 樊教授表示，目前左心耳封堵的非X射線影像學(xué)評估手段有很多，其中TTE、TEE、CT、ICE等在LAAC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有重要的應(yīng)用。由于CT技術(shù)應(yīng)用成熟，精確度和接受程度高，因此在LAAC中應(yīng)用極為廣泛。樊教授結(jié)合3D-CT圖像指導(dǎo)WATCHMAN植入的相關(guān)研究，提出臨床實踐中應(yīng)用CT可評估左心耳周邊血管及組織結(jié)構(gòu)，重建左心耳解剖形態(tài)，為封堵策略提供依據(jù)；術(shù)后隨訪中，CT也可以協(xié)助判斷殘余漏和器械表面血栓。對于剛開展該項技術(shù)的中心，3D打印技術(shù)可在術(shù)前打印出左心耳模型進行體外模擬手術(shù)，對提高手術(shù)成功率有一定的幫助。
許軼洲：左心耳封堵術(shù)的房間隔穿刺技巧
許軼洲教授分別介紹了在TEE、DSA和TTE指導(dǎo)下的房間隔穿刺技巧。許教授表示，最理想的房間隔穿刺位置就是卵圓窩，因此明確卵圓窩的位置非常重要。TEE引導(dǎo)房間隔穿刺推薦通過雙腔平面定位（90°-110°）判斷穿刺點上下，穿刺盡量選擇下部；短軸平面（45°）判斷前后，穿刺點盡量選擇后部。DSA下指導(dǎo)房間隔穿刺點的核心在于精確定位：通過右前斜位看方向，穿刺針及鞘管遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀，此即為理想的穿刺點。TTE下指導(dǎo)房間隔穿刺主要根據(jù)主動脈位置判斷穿刺點前后位，并根據(jù)不同心耳形態(tài)及解剖位置選擇不同的穿刺點。
陳發(fā)東：Watchman左心耳封堵器的操作技巧
陳發(fā)東教授以左心耳形態(tài)復(fù)雜多變?yōu)榍腥朦c，分享了關(guān)于Watchman左心耳封堵器操作技巧的寶貴經(jīng)驗。陳教授表示，同軸性在左心耳封堵術(shù)中尤為重要，特別是對于高位心耳或反雞翅心耳，同軸性越高，操作越順利。在選擇合適的Watchman封堵器及封堵技巧方面，可遵循以下原則：（1）盡可能完全封堵，不留死角，不怕露肩；（2）常規(guī)選擇封堵器直徑為封堵口部直徑+4~6mm，敞口且梳狀肌少可選擇更大的封堵器，窄口或梳狀肌發(fā)達可選擇偏小封堵器；（3）封堵時如果不能一次到位，寧“深”勿“淺”；（4）多次回收，注意封堵器和連接桿是否松脫，順時針旋轉(zhuǎn)連接桿，防止封堵器意外脫落。
楊桂棠：左心耳封堵術(shù)的患者選擇
楊桂棠教授根據(jù)國內(nèi)外指南更新，重點介紹了左心耳封堵術(shù)的患者選擇。房顫引發(fā)卒中風(fēng)險高、危險大，房顫的發(fā)生率隨著年齡的增加而增高。有研究數(shù)據(jù)表明，NVAF患者發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險是無房顫患者的5.6倍，血栓栓塞性卒中占所有卒中事件的87%，而將近90%的血栓來源于左心耳。目前臨床實踐中CHA 2 DS 2 -VASc評分≥2分的患者消融術(shù)后不良事件發(fā)生率仍很高。 楊教授提出，具有以下情況的 CHA 2 DS 2 -VASc 評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，可行左心耳封堵術(shù)： （1）不適合長期規(guī)范抗凝治療；（2）長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED 評分≥3?；赪ATCHMAN的臨床試驗數(shù)據(jù)及FDA審批，2019年美國ACC/AHA/HRS 首次將左心耳封堵術(shù)納入指南推薦，推薦級別Ⅱb類。對于長期抗凝禁忌的高卒中風(fēng)險患者應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)治療。
郁一波：左心耳封堵與左心耳電隔離
郁一波教授（代儲慧民教授）結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)，介紹了左心耳電隔離聯(lián)合封堵的時機和策略。他在講課中談到，大多數(shù)的研究數(shù)據(jù)均表明心耳隔離提高維持竇率成功率在15%-30%之間；臨床實踐中心耳隔離手術(shù)的安全性已得到一致肯定，電隔離后建議長期抗凝或LAAC，且電隔離后的LAAC是安全可行的。
張晶：左心耳封堵術(shù)和NOAC治療的對比研究
張晶教授（代孫國建教授）主要介紹了左心耳封堵和口服抗凝藥物治療的對比研究。通過闡述一系列RCT臨床研究，張晶教授表示，LAAC和NOAC在死亡和卒中預(yù)防方面沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，而在出血風(fēng)險方面LAAC具有一定的優(yōu)勢。因此，在目前新型口服抗凝藥廣泛應(yīng)用的時代，LAAC可以成為房顫患者藥物抗凝治療的一種潛在替代方案。
王利宏：左心耳封堵最新臨床研究進展與適應(yīng)癥
王利宏教授表示，房顫與卒中關(guān)系密切，心源性腦卒中具有高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特點?；赪atchman相關(guān)循證數(shù)據(jù)表明，LAAC在預(yù)防缺血性卒中方面不劣于華法林，且在致殘性卒中預(yù)防，非圍術(shù)期出血事件和致死率方面，LAAC表現(xiàn)更優(yōu)。左心耳封堵術(shù)目前最主要適應(yīng)癥為：患者不能耐受長期口服抗凝治療或抗凝期間仍發(fā)生血栓栓塞事件。王教授表示，LAAC現(xiàn)階段指南推薦級別仍為IIB類，仍需要更多的RCT研究提高其推薦級別。
李岳春：左心耳封堵術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后抗凝管理
李岳春教授從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個方面闡述了左心耳封堵術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后的抗凝管理，給大家?guī)砗芏鄦l(fā)。李岳春教授指出，術(shù)前需進行左心耳血栓排查，如確認(rèn)血栓后，可加強用量或嘗試使用其他抗凝藥直至血栓消失，方可行左心耳封堵術(shù)。術(shù)中監(jiān)測ACT，確保凝血時間保持在250~350，根據(jù)數(shù)值變化調(diào)整肝素用量。術(shù)后抗凝應(yīng)采取個體化方案，主要有以下三點：（1）縮短雙抗時間，由早期六個月縮短至目前三個月；（2）增加新型口服抗凝藥選擇，與雙抗組或華法林組相比，臨床結(jié)果與出血風(fēng)險均無統(tǒng)計學(xué)差異；（3）終止阿司匹林終身規(guī)定，至少12個月阿司匹林治療后，可根據(jù)患者情況選擇停用阿司匹林。
毛威：左心耳封堵術(shù)未來發(fā)展的關(guān)注點
會議最后，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院院長 毛威教授結(jié)合2019年左心耳封堵最新指南，對左心耳封堵的適應(yīng)癥、安全性及藥效經(jīng)濟性進行了總結(jié)。 提出左心耳封堵術(shù)未來發(fā)展趨勢的關(guān)注點：絕對抗凝禁忌患者LAAO與單純抗血小板治療的效果比較；LAAO和NOAC的有效性對比；LAAO器械之間的對比；LAAO術(shù)后用藥方案評估；圍術(shù)期影像學(xué)比較；LAAO獲益最佳的亞組人群分析；LAAO一站式的應(yīng)用；定義LAAO聯(lián)合低劑量抗凝的中風(fēng)高?；颊摺?/span>
左：裴德安教授；右：鮑東來教授
在理論分享的同時，會議還設(shè)置了精彩的病例討論環(huán)節(jié)。來自杭州紅十字會醫(yī)院的裴德安教授和義烏市中心醫(yī)院的鮑東來教授分別講解了“早開口雙分葉左心耳Watchman封堵的病例”和“大開口、淺心耳左心耳封堵的病例”；參會嘉賓對病例進行了分析和總結(jié)，并就此展開了熱烈討論；與會專家均認(rèn)為，左心耳封堵術(shù)作為口服抗凝藥的替代療法，將會成為全球房顫患者預(yù)防卒中的治療新趨勢。
總結(jié)
會議接近尾聲之際，現(xiàn)場的學(xué)術(shù)氛圍愈發(fā)熱烈。與會專家一致認(rèn)為，左心耳封堵術(shù)對于房顫抗栓的重要意義正在被越來越多的新證據(jù)所證實；臨床開展該項技術(shù)時也能看到很好的療效和安全性的反饋；期待更全面更深入的臨床研究問世，也希望更多的臨床醫(yī)生能夠積極認(rèn)識和學(xué)習(xí)這項新的技術(shù)，為我國的房顫治療迎來拐點做出一份貢獻！