眼間又是一年就要過去了，現(xiàn)將2019年心血管介入治療領(lǐng)域可能改變目前臨床實踐的重要研究和亮點研究回顧如下。
（一）血管緊張素受體腦啡肽抑制劑（ARNI）在心衰治療中的優(yōu)勢和地位進(jìn)一步得到鞏固
ARNI是心衰領(lǐng)域近20年來突破性的創(chuàng)新心衰藥物，2019年關(guān)于ARNI的多項研究公布，進(jìn)一步證實了血管緊張素受體腦啡肽抑制劑沙庫巴曲/纈沙坦在心衰多個亞組治療中的優(yōu)勢和地位。
1.ARNI對HFrEF患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善
2019 ESC公布的PROVE-HF研究是一項多中心、開放標(biāo)簽的單臂組研究，52周隨訪后發(fā)現(xiàn)，在接受沙庫巴曲纈沙坦治療的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者中，NT-proBNP水平顯著降低，與心臟重構(gòu)相關(guān)的多個指標(biāo)（LVEF，LVEDVI，LVESVI，LAVI和E/e′比值）均取得顯著改善，并首次證實NT-proBNP的降低與心臟重構(gòu)的改善顯著相關(guān)。該研究進(jìn)一步支持ARNI應(yīng)作為HFrEF的首選用藥。
2019 ESC同期公布的EVALUATE-HF研究一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究，旨在評價ARNI相比依那普利對心臟血管重構(gòu)和心室-血管偶聯(lián)（評價心臟機械做功效率）的療效，12周隨訪結(jié)果顯示，ARNI或依那普利均未能改善主動脈阻抗這一主要終點，但相比依那普利，ARNI在左房容積指數(shù)、LVESVI、LVEDVI和E/e′比值方面有更為顯著的改善。該研究證實了ARNI對心臟重構(gòu)改善的早期獲益，提示我們在臨床上積極使用沙巴庫曲纈沙坦更快逆轉(zhuǎn)患者左心室重構(gòu)的必要性。
2.ARNI對急性失代償心力衰竭（ADHF）患者的作用
2019 ACC和2019 ESC公布的PIONEER-HF研究一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照研究，旨在評價因ADHF住院后病情穩(wěn)定的HFrEF患者中，與接受依那普利相比，住院期間使用ARNI的獲益情況。12周隨訪結(jié)果顯示，無論是新診斷心衰或是慢性心衰急性加重患者，院內(nèi)起始ARNI治療較依那普利進(jìn)一步降低NT-proBNP水平，且臨床復(fù)合事件（心血管死亡和心衰再住院）發(fā)生率更低。
3.ARNI在HFpEF患者中的療效
射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，EF 40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，EF＞50%）患者越來越受到重視，盡管眾多研究證實了ARNI沙庫巴曲/纈沙坦在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和急性失代償心衰患者中的治療作用，它在HFmrEF 和HFpEF患者中的作用尚不明確。
2019 ESC公布的PARAGON- HF研究是一項前瞻性、隨機、雙盲、平行組、陽性對照試驗，納入了4,822名年齡≥50歲的HFpEF患者，這些患者存在心力衰竭的癥狀和體征，在過去6個月內(nèi)EF≥45%，NYHA II-IV級，存在結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)，NT-proBNP水平升高，且正在接受利尿劑治療，旨在確定ARNI在HFpEF患者中的療效和安全性，主要終點是心血管死亡和總心衰住院事件的復(fù)合事件終點。研究發(fā)現(xiàn)，與纈沙坦單藥治療相比，ARNI在主要終點事件方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但ARNI可以降低總心衰住院率，在平均射血分?jǐn)?shù)較低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用ARNI可以取得更多的臨床獲益。此外，ARNI對于射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者具有潛在的臨床獲益。
HFmrEF和HFpEF患者具有不同的臨床特征和病因，臨床異質(zhì)性很強，盡管PARAGON-HF總體研究結(jié)果陰性，但提示我們將來針對不同亞組人群有必要進(jìn)行特定的隨機對照研究，詳細(xì)探討并驗證上述亞組的發(fā)現(xiàn)，有助于我們明確哪些患者可以從ARNI治療中獲益。
（二）降糖藥物SGLT-2抑制劑在心衰中的應(yīng)用
DECLARE-TIMI 58 研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的 III 期臨床研究，旨在評估 SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈對合并CV 危險因素/CVD的2型糖尿?。═2DM）患者心血管結(jié)局的影響。2018 AHA公布的總體人群研究隨訪4.2年結(jié)果顯示，在主要療效終點方面，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈組顯著降低心衰住院（hHF）或心血管死亡復(fù)合終點達(dá) 17%，腎臟事件風(fēng)險降低 47%，不增加低血糖發(fā)生率，證實了了GLT-2抑制劑達(dá)格列凈在一級預(yù)防中的獲益。2019 ACC公布的DECLARE-TIMI 58亞組分析納入3584例既往有心梗病史的T2DM患者，隨訪5年結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈顯著降低心梗合并T2DM患者M(jìn)ACE（心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點）風(fēng)險達(dá) 16%，進(jìn)一步確立了達(dá)格列凈在二級預(yù)防中的治療地位?；?DECLARE-TIMI 58總?cè)巳貉芯康难C證據(jù)，2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預(yù)防指南推薦二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈用于心血管疾病一級預(yù)防用藥。
2019 ESC公布的DAPA-HF研究是一項多中心、平行組、隨機、雙盲研究，第一次在HFrEF患者中評價心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的臨床獲益。主要終點為從隨機化到首次發(fā)生心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的時間。中位隨訪18.2個月結(jié)果顯示，與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療相比，聯(lián)合使用SGLT2抑制劑可降低主要終點的相對風(fēng)險26%，其中全因死亡風(fēng)險降低17%，心血管死亡風(fēng)險降低18%，心衰惡化風(fēng)險降低30%，KCCQ生活質(zhì)量評分也得到顯著改善。另外， DAPA-HF研究中達(dá)格列凈在的安全性結(jié)果與既往研究一致，低血糖發(fā)生率、低血容量和腎損傷事件的發(fā)生率與安慰劑組相當(dāng)。
DAPA-HF研究在DECLARE-TIMI 58研究亞組分析的基礎(chǔ)上，首次證實無糖尿病的HFrEF患者在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，也可從SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的治療中顯著獲益。DAPA-HF研究是繼PARADIGM-HF研究之后，首次證實降低HFrEF患者死亡率的臨床研究，是HFrEF藥物治療的重大進(jìn)展，具有劃時代的意義，為改善HFrEF患者預(yù)后提供了一項新選擇，同時將SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的治療作用由糖尿病領(lǐng)域拓展到心衰領(lǐng)域，由一種降糖藥跨界成為一種治療HFrEF的心衰藥物。
（三）、抗血小板治療策略及時程優(yōu)化選擇
1.合并T2DM的穩(wěn)定性冠心病抗血小板策略
已經(jīng)存在CAD且合并有T2DM的患者發(fā)生心梗、卒中等心腦血管不良事件的風(fēng)險會顯著升高，血小板相關(guān)的血栓形成是導(dǎo)致這些缺血性不良事件的重要原因之一。因此在這類人群中，標(biāo)準(zhǔn)的阿司匹林單藥治療可能是不夠。
2019 ESC公布的THEMIS研究是一項隨機、雙盲、對照研究，旨在對比合并T2DM的穩(wěn)定性冠心病人群中阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用替格瑞洛的有效性。研究的主要有效性終點為心血管死亡、心肌梗死和腦卒中，主要安全性終點為TIMI大出血事件。中位隨訪39.9個月研究結(jié)果顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用替格瑞洛顯著降低主要終點事件風(fēng)險10%，對于先前曾接受PCI的患者，替格瑞洛組顯著降低主要終點事件風(fēng)險15%，但TIMI大出血均顯著增加，而致死性出血與阿司匹林單藥組相比沒有明顯差異。
該研究提示，對于穩(wěn)定性冠心病合并T2DM的患者可以從替格瑞洛治療中獲益，但出血風(fēng)險增加。對于此類患者用藥需進(jìn)行危險分層，通過患者的栓塞風(fēng)險、出血風(fēng)險等危險因素進(jìn)行評價，合理制定抗血小板治療策略。
2.新一代藥物支架時代PCI術(shù)后抗血小板治療策略和時程
冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的方案和時程一直存在爭議，新一代P2Y12抑制劑普拉格雷和替格瑞洛相比前代藥物氯吡格雷產(chǎn)生更強效、更快速且更一致的血小板抑制作用，在高危PCI患者DAPT方案中的地位越來越高；同時，新一代藥物支架時代，較短的DAPT時程亦越來越受到肯定。
2019 ACC公布的STOPDAPT-2試驗是一項由醫(yī)生發(fā)起的開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機對照試驗，旨在比較成功的鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES）置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個月DAPT相比，1個月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后氯吡格雷單藥治療至12個月的抗血小板治療策略的療效，主要終點為12個月時心血管死亡、心肌梗死、卒中、明確的支架內(nèi)血栓形成（ST）或TIMI大/小出血的復(fù)合終點。該研究表明，CoCr-EES置入后采用1個月DAPT然后給予氯吡格雷單藥治療的抗血小板方案，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案相比帶來了缺血和出血事件的凈臨床獲益，出血事件顯著減少，而缺血事件沒有顯著增加。
2019 ACC公布的SMART-CHOICE是一項開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機非劣效性研究。旨在比較DES置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個月DAPT相比，3個月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后P2Y12抑制劑單藥治療至12個月的抗血小板治療策略的療效，研究的主要終點事件為術(shù)后12個月的主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死或卒中，出血事件包括出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）2-5型出血，凈不良臨床事件為全因死亡、心肌梗死、卒中及出血的復(fù)合終點。結(jié)果顯示，3個月DAPT在降低MACCE方面不劣于標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案，但降低了出血風(fēng)險。
2019 TCT公布的TWILIGHT研究一項國際多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，旨在評估PCI術(shù)后短期（3個月）DAPT后替格瑞洛單抗的安全性和臨床獲益。該研究入選了至少合并一項臨床高危因素和一項血管造影特征高危因素的DES植入患者，主要終點設(shè)置為12個月內(nèi)的BARC 2、3或5型出血，關(guān)鍵次要終點為全因死亡、非致死心梗與非致死卒中的缺血復(fù)合終點。研究結(jié)果顯示對于接受PCI的高?；颊?，與替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)時程相比，3個月DAPT后替格瑞洛單藥治療組的臨床相關(guān)出血發(fā)生率較低，而死亡、心?；蜃渲酗L(fēng)險未增加。
DAPT是急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。前期研究表明，普拉格雷和替格瑞洛對于ACS患者的效果優(yōu)于氯吡格雷，并且兩種藥物均獲得了用于ACS（伴或不伴ST段抬高）患者的Ⅰ類推薦。然而，在計劃接受有創(chuàng)檢查的ACS患者中，目前仍缺乏比較替格瑞洛治療和普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療相對優(yōu)勢的數(shù)據(jù)。2019 ESC公布的ISAR-REACT 5研究是一項多中心、隨機、開放性標(biāo)簽臨床研究，旨在比較ACS住院并計劃進(jìn)行冠脈造影的患者，替格瑞洛或普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療策略對患者預(yù)后的影響。主要終點為1年時死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，與替格瑞洛為基礎(chǔ)的DAPT相比，普拉格雷組顯著降低了死亡率、心肌梗死或腦卒中的復(fù)合終點發(fā)生率，且沒有增加出血風(fēng)險。
（四）房顫合并冠心病聯(lián)合抗栓策略選擇
2019 ACC公布的AUGUSTUS是一項大型、前瞻性、多中心的隨機化研究，旨在對比近期發(fā)生ACS或接受PCI的房顫患者中阿哌沙班與華法林聯(lián)合P2Y12單抗與DAPT治療的安全性。研究的主要終點是嚴(yán)重或非嚴(yán)重的臨床相關(guān)的大出血（ISTH）或臨床相關(guān)的非大出血事件，關(guān)鍵次要終點是全因死亡及全因住院治療構(gòu)成的復(fù)合終點。研究結(jié)果顯示，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療方案主要終點事件發(fā)生率和出血風(fēng)險最低。在前期PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI的基礎(chǔ)上，AUGUSTUS進(jìn)一步證實了房顫合并ACS/PCI的患者中NOAC+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗栓策略的優(yōu)勢。
（五）TAVR在低?；颊咧械膽?yīng)用
早期PARTNER系列研究已證實在中高危外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）重度主動脈瓣狹窄（AS）患者中，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVR）治療不劣于SAVR，某些患者行TAVR的安全性及有效性甚至高于SAVR組。而隨著十余年來TAVR技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，極大地降低了TAVR的并發(fā)癥并且改善了臨床預(yù)后。但在SAVR手術(shù)低危的重度AS患者中，尚無TAVR治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。
2019 ACC公布的PARTNER 3研究結(jié)果顯示，與SAVR相比，TAVR顯著降低了主要終點（1年時死亡、卒中和再住院的復(fù)合終點）的發(fā)生率，30天卒中率、卒中或死亡發(fā)生率、新發(fā)房顫率亦顯著降低。此外，TAVR組患者的平均住院時間較短，30天不良預(yù)后結(jié)局風(fēng)險亦較低；主要血管并發(fā)癥、永久性起搏器植入、中/重度瓣周漏發(fā)生率無差異。
2019 ACC同期公布的EVOLUT研究結(jié)果同樣顯示，對于低危的重度AS患者，自膨脹式TAVR主要終點發(fā)生率不劣于SAVR。
基于上述兩項TAVR在低危重度AS患者中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果，8月16日，F(xiàn)DA將TAVR的適應(yīng)證擴大至可用于外科手術(shù)低危的嚴(yán)重AS患者，至此，TAVR的適應(yīng)證已覆蓋整個風(fēng)險范圍，包括不適合手術(shù)的患者、高危和中危患者以及低?；颊?。
（六）STEMI合并多支血管病變血運重建策略選擇
2019 ESC公布的COMPLETE研究為一項多中心、隨機、對照研究，旨在評價STEMI合并多支血管病變患者，完全血運重建與僅處理罪犯病變兩種策略的預(yù)后影響，主要終點為心血管死亡或心梗的復(fù)合終點，次要終點為心血管死亡、心梗、缺血驅(qū)動的血運重建的復(fù)合終點。隨訪3年研究結(jié)果顯示，與僅處理罪犯血管相比，完全血運重建組主要終點發(fā)生率顯著降低，但心血管死亡和全因死亡并無顯著差異。隨著PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、CAMPARE-ACUTE等研究的發(fā)布， STEMI合并多支血管病變患者的完全血運重建策略的指南推薦級別不斷提升。2017年ESC STEMI指南已將完全血運重建策略提升至IIa類推薦。COMPLETE研究將為STEMI合并多支血管病變患者的完全血運重建策略再添新證。
（七）移動互聯(lián)網(wǎng)時代大數(shù)據(jù)對于心血管疾病早期診斷的意義
近年來可穿戴健康設(shè)備的迅速流行，以及能夠追蹤心率和其他健康數(shù)據(jù)的新型醫(yī)療保健應(yīng)用程序出現(xiàn)，移動健康大數(shù)據(jù)將在未來會給醫(yī)療領(lǐng)域帶來重大變革。ACC 2019公布的Apple Heart研究證實，可穿戴健康設(shè)備在部分佩戴者中有效地發(fā)現(xiàn)是否存在房顫，幫助對房顫進(jìn)行早期診斷。該研究將對移動互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時代心血管疾病的早期診斷提供了一個全新的方向和思路。
作者：葛均波 戴宇翔（上海市心血管病研究所，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
專家簡介
葛均波，中國科學(xué)院院士、長江學(xué)者、教授、博士生導(dǎo)師，華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)專家委員會主席。1993年畢業(yè)于德國美因茲大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會前任主任委員，中國心血管健康聯(lián)盟主席，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任，上海市心血管臨床醫(yī)學(xué)中心主任，上海市心血管病研究所所長，復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院院長，復(fù)旦大學(xué)泛血管醫(yī)學(xué)研究院院長，復(fù)旦大學(xué)泛血管基金理事長，教育部“心血管介入治療技術(shù)與器械”工程研究中心主任，美國心血管造影和介入學(xué)會理事會理事，美國心臟病學(xué)會國際顧問。
1987年起從事心血管疾病的臨床和科研工作，長期致力于冠狀動脈疾病診療策略的優(yōu)化與技術(shù)革新，在血管內(nèi)超聲技術(shù)、新型冠脈支架研發(fā)、復(fù)雜疑難冠脈疾病介入策略、冠脈疾病細(xì)胞治療等領(lǐng)域產(chǎn)生了一系列成果。作為項目負(fù)責(zé)人，先后承擔(dān)了20余項國家和省部級科研項目，包括：“十三五”國家重點研發(fā)計劃項目、國家杰出青年基金、國家自然科學(xué)基金委“創(chuàng)新研究群體”科學(xué)基金、國家863計劃（首席科學(xué)家）、國家十一五科技支撐計劃、211工程重點學(xué)科建設(shè)項目、985工程重點學(xué)科建設(shè)項目、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點項目、上海市重中之重臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項目等。作為通訊作者發(fā)表SCI或SCI-E收錄論文330余篇，主編英文專著1部、中文專著19部。擔(dān)任《內(nèi)科學(xué)》（第8版，第9版）、《實用內(nèi)科學(xué)》（第15版）教材的主編工作，Cardiology Plus主編、Herz副主編。
作為第一完成人獲得國家科技進(jìn)步二等獎、國家技術(shù)發(fā)明獎二等獎、教育部科技進(jìn)步一等獎、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎、上海市科技進(jìn)步一等獎等科技獎項10余項，被授予“科技精英”、“全國五一勞動獎?wù)隆薄ⅰ罢劶覙E生命科學(xué)獎”、“白求恩獎?wù)隆钡葮s譽稱號。