房顫的最大危害是卒中，其所致卒中具有高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的“三高”特點(diǎn)。現(xiàn)階段對(duì)于房顫所致卒中的預(yù)防主要有兩大策略，即以長(zhǎng)期口服華法林或直接口服抗凝藥（DOAC）為主的藥物治療，以及左心耳切除/結(jié)扎或經(jīng)皮左心耳封堵（LAAO）治療。其中經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)自2001年應(yīng)用于臨床以來，在全球發(fā)展迅速，已被作為抗凝治療的替代方法，用于房顫卒中預(yù)防。
WATCHMAN左心耳封堵器因可降低非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，于2015年3月在美國(guó)批準(zhǔn)上市。美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月29日，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2020年會(huì)/世界心臟病學(xué)大會(huì)（ACC2020/WCC）虛擬會(huì)議上，NCDR LAAO注冊(cè)研究的3年隨訪結(jié)果表明，WATCHMAN左心耳封堵器的置入成功率比以往隨機(jī)試驗(yàn)更高，不良事件風(fēng)險(xiǎn)更低。
一、研究設(shè)計(jì)
已有2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估WATCHMAN左心耳封堵技術(shù)在預(yù)防房顫卒中方面的療效和安全性，但上市后臨床數(shù)據(jù)有限。NCDR LAAO注冊(cè)研究是多中心、觀察性研究，納入美國(guó)2016年1月至2018年12月之間的38158例LAAO病例，由來自495個(gè)醫(yī)院的1318位醫(yī)生執(zhí)行操作，旨在持續(xù)進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，關(guān)注置入成功率和安全性。
患者平均年齡76.1歲，平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為4.6，平均HAS-BLED評(píng)分為3.0?；颊哂卸囗?xiàng)高危因素，如缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、顱內(nèi)出血史等，近70%的患者有臨床相關(guān)出血史。主要終點(diǎn)是院內(nèi)不良事件，包括需要干預(yù)的心包積液、大出血、卒中或死亡。
表1. 患者基線特征
二、主要結(jié)果
器械置入成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余漏＜5 mm。研究中WATCHMAN封堵器的置入成功率達(dá)98.3%，高于PROTECT-AF、CAP、PREVAIL等隨機(jī)試驗(yàn)。取消或中止置入操作的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。
圖1. 器械置入成功率。
安全性方面，研究中院內(nèi)不良事件發(fā)生率為2.16%。最常見的不良事件包括需要干預(yù)的心包積液（1.39%）和大出血（1.25%）；卒中（0.17%）和死亡（0.19%）罕見。
圖2. 主要院內(nèi)不良事件。
主要不良事件方面，NCDR LAAO注冊(cè)研究低于其他研究
PROTECT AF研究中，需要干預(yù)的心包積液、大出血、卒中和器械血栓發(fā)生率分別為4%、3.5%、1.1%和0.4% 。PREVAIL研究中，需要干預(yù)的心包積液、卒中和器械血栓發(fā)生率分別為1.9%、0.7%和0.7%。EWOLUTION注冊(cè)研究中，7天院內(nèi)不良事件發(fā)生率為2.8%；1天置入相關(guān)不良事件，即需要干預(yù)的心包積液、大出血或器械血栓發(fā)生率則分別為0.5%、0.7%、0.2%。
LAAO注冊(cè)研究頭3年的結(jié)果表明，與隨機(jī)研究相比，WATCHMAN封堵器的置入成功率更高，院內(nèi)主要不良事件發(fā)生率更低。
三、研究意義
預(yù)防卒中仍然是房顫管理中最重要的目標(biāo)。華法林一直是非瓣膜性房顫預(yù)防卒中的治療策略。近年來， DOAC因其良好的風(fēng)險(xiǎn)-獲益特性、較少的藥物相互作用和不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能而成為首選療法。
然而，DOAC的臨床療效需要適宜的劑量和較高的用藥依從性才能保證，這往往頗具挑戰(zhàn)，患者面臨全身血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，而這些并發(fā)癥可能危及生命。
兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析顯示，WATCHMAN封堵技術(shù)在預(yù)防卒中或全身性血栓栓塞方面的療效不劣于華法林，且顯著降低出血性卒中（78%）和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（52%）。
ACC/AHA/HRS和ESC房顫管理指南建議，對(duì)于有長(zhǎng)期口服抗凝禁忌證、卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，可考慮經(jīng)皮LAAO（ⅡB）。
簡(jiǎn)言之，對(duì)于有口服抗凝禁忌證的患者，NCDR LAAO注冊(cè)研究的3年結(jié)果分析，為WATCHMAN左心耳封堵術(shù)的圍術(shù)期安全性提供了更多證據(jù)。