當(dāng)形容一個(gè)人緊張興奮時(shí)，人們常會(huì)使用“心跳加速、心跳如鼓“之類的詞語，但在現(xiàn)實(shí)中，如果一個(gè)人突然出現(xiàn)心跳加速，節(jié)律紊亂，并伴有胸悶等不適感受時(shí)，那可要警惕了，這很可能是發(fā)生了房顫。
心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院房顫中心主任馬長生介紹，我國現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1000萬以上，全球房顫患病人數(shù)3350萬，到2060年將增加2倍。“房顫不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)使心衰風(fēng)險(xiǎn)增加。除此之外，我國患病人數(shù)有快速上升的趨勢，40歲及以上人群中，將近1/4的人在一生中會(huì)發(fā)生房顫，隨著年齡增長，房顫的發(fā)生概率還會(huì)不斷增加?！?/span>
房顫的危害有哪些呢？房顫的主要危害是血栓形成和栓塞。房顫時(shí)，心房機(jī)械收縮功能喪失，血液淤滯而易形成血栓。若血栓脫落，栓子隨血液循環(huán)到全身，可引起腦梗死或體循環(huán)栓塞而致殘、致死。房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生率為正常人的5倍，并且房顫相關(guān)性卒中的致死率、致殘率及復(fù)發(fā)率很高。非瓣膜病房顫患者不抗凝狀態(tài)下年卒中率為5.3%，35%的患者在其一生中至少發(fā)生過一次腦卒中。其次，房顫患者心房有效收縮功能喪失和長期心率過快可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，最終導(dǎo)致心功能下降甚至心力衰竭。另外，房顫本身就增加死亡率，為健康人群的2倍。
抗凝治療最重要，華法林是主力軍
房顫中心董建增教授告訴記者，“房顫（心房顫動(dòng)）可能導(dǎo)致多種不良后果，最嚴(yán)重的是房顫引發(fā)的卒中。有效的抗凝治療是預(yù)防和降低房顫相關(guān)卒中及其血栓栓塞事件發(fā)病率的關(guān)鍵。抗凝治療讓血液不容易凝固，減少心臟里面血栓的形成，也就減少了血栓脫落，從而減少腦卒中的發(fā)生?！?/span>
關(guān)于抗凝治療也有一個(gè)誤區(qū)，即大眾普遍認(rèn)為的阿司匹林可預(yù)防卒中。阿司匹林僅能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)卒中，對(duì)于房顫卒中高?；颊呤菬o效的，并且阿司匹林胃腸道出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)并不低，房顫卒中低?；颊邞?yīng)用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。
預(yù)防血栓并發(fā)癥是房顫治療最重要的內(nèi)容。華法林作為使用長達(dá)半個(gè)世紀(jì)的抗凝劑，在房顫栓塞預(yù)防方面發(fā)揮了不可磨滅的作用。1992~2007年美國醫(yī)保數(shù)據(jù)分析顯示，15年間隨著華法林應(yīng)用率的上升，缺血性卒中的發(fā)生率由48/1000人年下降至17/1000人年，而出血性卒中發(fā)生率基本維持于2/1000人年，顯示了華法林良好的有效性和安全性。然而，我國華法林的臨床應(yīng)用嚴(yán)重不足，既往資料顯示華法林的使用率僅為2％，即使在大醫(yī)院的住院患者中使用率也只有10％；而在美國，房顫患者華法林的使用率為60％～70％，歐洲近期的數(shù)據(jù)表明，抗凝藥物使用率達(dá)到80%以上；安貞房顫中心的抗凝率已達(dá)到50%左右。在臨床實(shí)踐中，很多臨床醫(yī)生在抗凝治療中往往低估抗凝獲益而高估出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療認(rèn)知不足，有效抗凝治療比例低，且患者抗凝治療依從性較差。這些因素導(dǎo)致的低抗凝治療率使我國房顫患者暴露于巨大卒中風(fēng)險(xiǎn)之中，直接導(dǎo)致我國成為房顫相關(guān)卒中的重災(zāi)區(qū)。
新型口服抗凝藥有望取代華法林
華法林的代謝受基因、藥物之間的相互作用和含有維生素K食物的影響；另外華法林的起效慢，治療窗口窄，必需常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測并調(diào)整劑量保證INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，抗凝不足時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，抗凝過度則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。由于醫(yī)生及患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，頻繁監(jiān)測INR也降低了患者的依從性，臨床上華法林應(yīng)用嚴(yán)重不足，INR達(dá)標(biāo)率更加有限。臨床研究顯示接受華法林治療的患者，僅60-65%的時(shí)間內(nèi)INR控制在2-3之間。
新型抗凝藥物（NOAC）的問世有可能革命性地改變目前房顫抗栓治療的現(xiàn)狀。新型口服抗凝藥固定劑量使用，無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食物相互作用少。同傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，新型口服抗凝藥物可固定劑量使用，無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食物相互作用少，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的選擇。目前包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝藥在房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域已陸續(xù)投入臨床使用。臨床研究顯示，新型口服抗凝藥有效性與華法林相當(dāng)或優(yōu)于華法林，出血并發(fā)癥（尤其是顱內(nèi)出血）明顯低于華法林。因此，新型口服抗凝藥有望取代華法林成為房顫抗凝的優(yōu)選藥物
左心耳封堵：房顫卒中預(yù)防新手段
目前研究顯示，90%的非瓣膜病性房顫患者心房血栓來源于左心耳。左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，很容易形成血栓，血栓脫落至腦部動(dòng)脈就形成腦栓塞即腦卒中。
既往的臨床實(shí)踐表明，在外科手術(shù)中尤其是風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換或者成形術(shù)的同時(shí)切除左心耳，可使卒中發(fā)生率降低。而外科治療方法由于創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，難以在臨床推廣。隨著心血管介入治療和器械研發(fā)的進(jìn)展，經(jīng)皮左心耳封堵預(yù)防卒中越來越受到關(guān)注?！白笮亩舛滦g(shù)是在左心耳植入籠狀結(jié)構(gòu)的封堵器，封閉左心耳心房入口，使左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞目的，是創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時(shí)較少的治療新方法?！倍ㄔ鼋淌诮榻B說。
左心耳封堵術(shù)的出現(xiàn)無疑給后華法林時(shí)代房顫的栓塞預(yù)防帶來了新的希望。對(duì)于卒中高危且口服抗凝藥禁忌或不能耐受的患者，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)可能是最適宜的治療方法之一。尤其對(duì)于既往有卒中病史及超過75歲的高齡患者，左心耳封堵的臨床獲益可能更為顯著。此外，對(duì)于規(guī)范應(yīng)用口服抗凝藥仍然發(fā)生栓塞事件的患者，在排除其他栓塞來源后可考慮左心耳封堵；而既往顱內(nèi)出血或合并顱內(nèi)血管畸形的患者，左心耳封堵也可以作為NOAC的補(bǔ)充。
射頻消融可治愈房顫
目前臨床常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率較高，但由于其不良反應(yīng)如心臟、肝功損害、甲狀腺功能異常、肺纖維化等限制了其廣泛應(yīng)用。資料顯示，房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥復(fù)律后維持竇性心律的比例1年往往不足50%。其他常用的抗心律失常藥，如普羅帕酮和索他洛爾等的不良反應(yīng)發(fā)生率也高達(dá)17%。
轉(zhuǎn)復(fù)房顫使之恢復(fù)竇性節(jié)律無疑會(huì)為患者帶來更多的臨床獲益。而傳統(tǒng)的抗心律失常藥物的安全性和有效性卻不盡理想，新型抗心律失常藥物的研發(fā)也進(jìn)展緩慢。房顫導(dǎo)管消融作為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的有效手段，在房顫的節(jié)律控制中正發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，在國際指南中已經(jīng)提出導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療選擇，即不經(jīng)抗心律失常藥物治療直接接受導(dǎo)管消融；對(duì)于持續(xù)性房顫患者，經(jīng)過多次消融多數(shù)患者也可成功維持竇性心律。導(dǎo)管消融對(duì)于不同人群如高齡、長時(shí)程持續(xù)性房顫及合并器質(zhì)性心臟病的患者均有良好的安全性和有效性。更為重要的是，導(dǎo)管消融不僅可以改善患者癥狀，更為重要的是改善患者的臨床預(yù)后，降低卒中發(fā)生率和心血管死亡率。
自1999年馬長生教授開展國內(nèi)首例房顫導(dǎo)管消融術(shù)以來，我國的房顫導(dǎo)管消融事業(yè)取得了巨大進(jìn)展。十余年間，我國導(dǎo)管消融治療房顫的病例數(shù)快速增加。然而，房顫導(dǎo)管消融操作較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長，治療效果高度依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。北京安貞醫(yī)院房顫中心2014年共完成房顫導(dǎo)管消融1700例，今年將突破2000例，成為全球規(guī)模最大的房顫中心。
持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融成功率低于陣發(fā)性房顫，是房顫治療的難點(diǎn)。安貞醫(yī)院房顫中心經(jīng)過多年艱苦的探索過程，摸索出一套相對(duì)固定、相對(duì)簡化并且高效安全的持續(xù)房顫消融策略即“2C3L術(shù)式”。與國際上一些現(xiàn)有的術(shù)式相比，2C3L術(shù)式避免了過度消融可能帶來的一些危害，手術(shù)長期成功率穩(wěn)定可靠，并且易于推廣。該術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果多次受邀在美國心律學(xué)（HRS）年會(huì)、美國心臟病學(xué)院（ACC）年會(huì)等國際會(huì)議上做專題報(bào)告。在2010年香港CardioRhythm會(huì)議和2015年波士頓國際房顫年會(huì)上進(jìn)行手術(shù)實(shí)況轉(zhuǎn)播，得到了國際同行的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。
房顫預(yù)防：別讓心跳“失控”
與高脂血癥、冠心病等疾病相似，房顫也是一種可以預(yù)防的疾病。房顫中心杜昕教授告訴記者，房顫的發(fā)病除了和年齡增長有關(guān)外，也是一種生活方式疾病。缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、不健康的飲食、過量飲酒、吸煙等都是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)。控制高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于將房顫的苗頭“扼殺”在搖籃里；生活中，戒煙、限酒、低鹽、減重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，都是護(hù)心的好習(xí)慣。當(dāng)出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈、黑曚等疑似房顫的癥狀，摸脈搏“時(shí)快時(shí)慢”、“沒有規(guī)律”或“有時(shí)摸得到，有時(shí)摸不到”等異常情況時(shí)，要引起重視，到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)就診。
此外，在預(yù)防房顫方面，北京安貞醫(yī)院房顫中心做了大量工作：定期開展患者教育，提高公眾對(duì)房顫卒中的認(rèn)知；建立有效的房顫管理體系，設(shè)立房顫門診專門管理房顫患者；同時(shí)做好患者長期隨訪，提高服務(wù)水平，增加隨訪成功率，建立房顫隨訪中心，2部手機(jī)熱線24小時(shí)開機(jī)；同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高了公眾意識(shí)和參與度。中心目前15000余例房顫患者在接受長期隨訪，推動(dòng)房顫規(guī)范化治療水平的不斷提高，已成為國際上有代表性的房顫注冊隊(duì)列之一。中心主持的“全國房顫流行病學(xué)調(diào)查”也即將完成，該研究在全國8個(gè)有代表性的省市完成5萬例45歲以上人群的調(diào)查，了解房顫患病情況及其相關(guān)因素，為房顫的進(jìn)一步防治提出有針對(duì)性的方法和措施。