寧波市第一醫(yī)院心律中心 書(shū)心劍律 2020年6月30日

目前，臨床上預(yù)防房顫卒中主要有藥物治療[抗凝藥物包括維生素K拮抗劑（VKA）、新型口服抗凝藥（NOAC）]及介入治療（左心耳封堵術(shù)，LAAC）兩大類方式 。其中，應(yīng)用經(jīng)皮封堵器進(jìn)行左心耳封堵術(shù)來(lái)預(yù)防房顫卒中的有效性和安全性已經(jīng)得到了相關(guān)研究的驗(yàn)證和眾多專家的認(rèn)可。但它的臨床凈獲益與藥物治療相比，孰優(yōu)孰劣尚未可知。本期《書(shū)心劍律》我們匯總了兩項(xiàng)近期發(fā)布的具有相當(dāng)國(guó)際影響力的研究結(jié)果，與大家分享。

首先是來(lái)自歐洲的APPLY研究，這是一項(xiàng)雙中心、觀察性、回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在最近的《JAA EuroIntervention》雜志。

該研究連續(xù)入選500例通過(guò)AMPLATZER封堵器完成LAAC的患者，并通過(guò)傾向評(píng)分匹配，入選500例藥物（VKA或NOAC）治療患者。研究的主要有效終點(diǎn)是包括卒中、全身性栓塞、心血管相關(guān)死亡/不明原因死亡在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)是手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件及嚴(yán)重出血事件。在評(píng)估臨床凈獲益時(shí)，以上風(fēng)險(xiǎn)均考慮在內(nèi)。

圖1：【APPLY研究】研究人群匹配前后。

該研究在2.7±1.5年間共隨訪了2645人-年，兩組患者主要有效終點(diǎn)：LAAC組75/1342，5.6% vs. 藥物組102/1303，7.8% 每100人-年（HR 0.70；95% CI，0.53-0.95，p=0.026）；主要安全終點(diǎn)：LAAC組48/1342，3.6% vs. 藥物組60/1303，4.6% 每100人-年（HR 0.80；95% CI，0.55-1.18，p=0.21）；復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)終點(diǎn)：LAAC組109/1342，8.1% vs. 藥物組142/1303，10.9% 每100人-年（HR 0.76；95% CI，0.60-0.97，p=0.018）。LAAC組的全因死亡率及心血管相關(guān)死亡率均較藥物組更低[全因死亡率：111/1342，8.3%vs. 151/1303 ，11.6% 每100人-年（HR，0.72；95% CI，0.56-0.92，p=0.005）；心血管相關(guān)死亡率：54/1342，4.0% vs. 84/1303，6.5% 每100人-年（HR，0.64；95% CI，0.46-0.89，p=0.007）]。

圖2：【APPLY研究】?jī)山M患者主要有效終點(diǎn)對(duì)比。

圖3：【APPLY研究】?jī)山M患者主要安全終點(diǎn)對(duì)比。

圖4：【APPLY研究】?jī)山M患者臨床凈獲益對(duì)比。

可見(jiàn)，與藥物治療相比，通過(guò)AMPLATZER封堵器進(jìn)行LAAC治療能獲得更好的臨床凈獲益：有效性更高、安全性相似、全因死亡率及心血管相關(guān)死亡率更低。

但這畢竟只是一項(xiàng)觀察性、回顧性研究，而非直接頭對(duì)頭的隨機(jī)對(duì)照研究，其結(jié)論仍有待于更高級(jí)別的研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。為此，接下來(lái)我們看看近期為全球?qū)W術(shù)界期待以久的首個(gè)多中心、隨機(jī)、非劣效性研究：LAAC與DOACs（直接口服抗凝劑）用于治療高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者（PRAGUE-17）研究。

該研究納入需要OAC治療的非瓣膜性房顫、有需要干預(yù)或住院的出血史、服用OAC時(shí)有心臟栓塞事件史、和/或CHA?DS?-VASc≥3分且HAS-BLED＞2分的患者，隨機(jī)接受LAAC或DOACs治療。主要復(fù)合終點(diǎn)是卒中、TIA、系統(tǒng)性栓塞、心血管死亡、大出血或臨床相關(guān)非大出血、與手術(shù)/器械相關(guān)的并發(fā)癥。

研究中，高?；颊哧?duì)列（CHA?DS?-VASc評(píng)分4.7±1.5）隨機(jī)接受LAAC（n=201）或DOACs（n=201）治療。LAAC器械治療組手術(shù)成功率為90.0%（181/201），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（9/201）。隨訪中位時(shí)間為19.9個(gè)月，LAAC和DOACs的主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為10.99%和13.42%（HR0.84，P=0.44）。兩組間在復(fù)合終點(diǎn)的方面無(wú)明顯差異。主要包括：卒中/TIA、臨床大出血事件和心血管死亡。

圖5：【PRAGUE-17研究】主要有效終點(diǎn)對(duì)比。

圖6：【PRAGUE-17研究】次要有效終點(diǎn)對(duì)比。

圖7：【PRAGUE-17研究】事后per protocol分析和事后on treatment分析。

可見(jiàn)，在卒中高危伴出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者中，LAAC在預(yù)防與房顫相關(guān)的心血管、神經(jīng)和出血事件方面不劣于DOACs，但受到研究設(shè)計(jì)的影響，該研究尚未能證實(shí)兩者誰(shuí)更優(yōu)秀。

總 結(jié)

最后，盡管LAAC封堵這項(xiàng)技術(shù)的安全性逐漸提高，我們?nèi)匀恍枰⒏L(zhǎng)期隨訪和更大量的患者數(shù)據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。PRAGUE-17研究為接下來(lái)左心耳封堵的進(jìn)一步發(fā)展，以及在特殊患者群體中替代口服抗凝藥預(yù)防心源性卒中奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

文獻(xiàn)來(lái)源

DOI: 10.4244/EIJ-D-20-00201 【PRAGUE-17研究】摘自@與耳同心

責(zé)編 | 審校：杜先鋒 編譯：方任遠(yuǎn) 編輯：方任遠(yuǎn)