醫(yī)學界心血管頻道 2021-12-18

2021年心血管10大重大研究的盤點！

在即將過去的2021年里，心血管領域陸續(xù)公布和發(fā)表了多項重磅研究。12月18日，中國心血管健康大會（CCHC）“院士講壇”上，復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士從心衰藥物治療、冠狀動脈疾病治療、左心耳封堵、經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）后抗栓、高血壓這五個方面，對2021年心血管治療領域發(fā)表的重要研究進行盤點和總結(jié)。

圖1：葛均波院士

EMPEROR-Preserved研究：為HFpEF治療“雪中送炭”

相比于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF），射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）的治療一直缺乏有效的治療手段。歐洲心臟病學會（ESC）2021公布的EMPEROR-Preserved研究，首次證實了SGTL2抑制劑恩格列凈在HFpEF患者中的療效與安全性。

研究在23個國家和地區(qū)622個中心納入5988例NYHA Ⅱ～Ⅳ級且LVEF＞40％的心力衰竭患者，隨機分為兩組，分別在標準治療基礎上接受恩格列凈或安慰劑治療。主要終點為心血管死亡或心衰住院組成的復合終點。

中位隨訪26.2個月，恩格列凈主要終點事件發(fā)生率降低21％，主要終點的改善主要得益于心力衰竭住院風險明顯降低27％。此外，恩格列凈組腎功能的下降速度也較慢。恩格列凈成為首個治療全階段心衰的藥物。同時，我們也期待正在進行的DELIVER研究，看達格列凈能否復制恩格列凈在LVE≥40％的HFpEF治療上取得的效果。

圖2：EMPEROR-Preserved研究結(jié)果

GALACTIC-HF研究：為HFrEF治療“錦上添花”

近年來，針對HFrEF的藥物治療靶點日益豐富。既往研究顯示，正性肌力藥物可改善血流動力學，但不能改善HFrEF臨床預后。GALACTIC-HF研究是迄今為止在心衰治療領域開展的最大規(guī)模Ⅲ期全球性心血管結(jié)局研究之一，首次證實增加心肌收縮力的藥物可以改善HFrEF患者臨床預后。

研究納入8256例左室射血分數(shù)（LVEF）≤35％的有癥狀慢性心衰患者，分別在心衰標準療法的基礎上加用OmecamtivMecarbil（簡稱OM）或安慰劑。中位隨訪21.8個月，OM組發(fā)生心衰或心血管死亡的風險顯著降低，OM在減少心血管死亡方面并無明顯獲益。

亞組分析顯示，基線LVEF＜28％，OM組主要終點事件的改善更為明顯，較安慰劑下降了16％，這提示OM對LVEF較低的患者效果更顯著。

圖3：GALACTIC-HF研究主要結(jié)果

FAME 3研究：三支病變，FFR指導PCI vs. CABG

對于合并左主干和/或三支血管病變，SYNTAX評分較高的患者，目前歐美指南推薦冠狀動脈旁路移植術（CABG）優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）。那么，在三支病變患者中，冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）聯(lián)用第二代藥物涂層支架（DES）行PCI的治療策略是否會優(yōu)于/非劣于CABG？FAME 3研究對此進行了探索。

研究將48個中心1500例患者按照1∶1的比例隨機分配至接受FFR指導PCI治療或CABG治療。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，FFR指導的PCI治療與CABG組相比，除了再次血運重建外，在其它終點事件方面（如死亡、心肌梗死、卒中）未見明顯差異。

在FAME 3研究中，不論FFR指導的PCI組（10.6％）還是CABG組（6.9％），事件發(fā)生率均低于之前的SYNTAX研究的CABG組（12.4％）。對于SYNTAX積分較低的三支血管病變患者，可以優(yōu)選PCI治療；而對于SYNTAX積分較高的三支血管病變患者，CABG可能仍是首選。

圖4：FAME 3研究主要結(jié)果

FAVOR Ⅲ China研究：QFR指導PCI改善預后

對于定量血流分數(shù)（QFR）指導PCI能否改善臨床預后，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院徐波教授在美國經(jīng)導管心血管治療研討會（TCT）2021公布的FAVOR Ⅲ China研究給出了肯定的答案。

研究由全國26家中心參與，受試者按1∶1隨機分配到QFR指導組和造影指導組。QFR指導組中，僅對QFR≤0.80的病變進行介入干預，如果所有測量血管QFR均＞0.80，則僅單純藥物治療；造影指導組則按標準造影指導方法，基于術者目測，進行介入干預。

結(jié)果顯示，與造影指導PCI相比，QFR指導PCI的1年主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生相對風險下降35％，主要獲益源于QFR指導組具有更低的心肌梗死和缺血驅(qū)動的血運重建發(fā)生率。

圖5：FAVOR Ⅲ China研究主要結(jié)果

MASTER-DAPT研究：出血高危人群PCI后DAPT時程

隨著DES的不斷發(fā)展，支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生率逐漸降低，為縮短高出血風險（HBR）患者雙重小板治療（DAPT）時程帶來希望。那么，HBR患者在DES植入術后最優(yōu)的DAPT時程是多久？

MASTER-DAPT研究將4434名符合條件的患者按照1∶1比例隨機分為短程DAPT治療組（1個月）或標準DAPT治療組（3個月或6個月）。兩組在凈臨床不良事件、主要心腦血管不良事件方面相當，在大出血或臨床相關非大出血方面，短程DAPT治療組顯著低于標準DAPT治療組（6.5％ vs. 9.4％）。

目前的指南對縮短HBR患者的DAPT時間給出的證據(jù)級別為C（專家意見），未來的指南可能會參考MASTER DAPT試驗結(jié)果，提高證據(jù)級別并將HBR患者的DAPT時間由3～6個月縮短為1個月。

圖6：MASTER-DAPT研究-凈臨床不良事件

LAAOS Ⅲ：外科LAAO預防房顫卒中新證據(jù)

PROTECT-AF、PREVAIL等隨機對照試驗（RCT）證實左心耳封堵預防房顫卒中的有效性；而外科左心耳夾閉（LAAO）的證據(jù)缺乏，指南推薦等級較低。LAAOS Ⅲ研究旨在評價在其他心臟手術同期行LAAO是否可降低房顫患者卒中及系統(tǒng)性栓塞風險。

研究入組4811名因其他適應證接受心臟外科手術的房顫卒中高?；颊?，平均隨訪3.8年，相比未封堵患者，術中同期行LAAO的患者缺血性卒中和系統(tǒng)性栓塞事件的風險顯著降低。兩組患者圍術期出血、心衰、死亡等發(fā)生率無顯著差異。

然而，LAAO能否替代口服抗凝藥；低?；颊咄谛?/span>LAAO的價值等問題還需進一步探索。

圖7：LAAOS Ⅲ研究主要結(jié)果

Amulet IDE：Amulet vs. Watchman頭對頭對比

臨床上可供選擇的左心耳封堵器械主要包括塞式和蓋式。Amulet IDE研究是第一個頭對頭對比Amulet和Watchman兩種最常用的左心耳封堵器的RCT。研究納入來自全球150家中心的1878名卒中高危非瓣膜性房顫（NVAF）患者，1∶1隨機分入Amulet或Watchman封堵器組。

結(jié)果顯示，Amulet封堵器組基于設備的左心耳閉合率（98.9％）高于Watchman封堵器（96.8％），且在主要安全性終點和主要有效性終點方面均不劣于Watchman封堵器。該研究部進一步證實左心耳封堵對NVAF卒中預防的作用，但左心耳封堵術后抗栓策略值得思考。

圖8：Amulet IDE研究結(jié)果

ATLANTIS：NOACs應用于TAVR術后抗栓

TAVR術后最優(yōu)的抗栓方案尚未明確。ATLANTIS研究是近年來尋找TAVR術后最佳抗栓治療方案道路上的又一重磅研究。研究納入歐洲4個國家49個中心1510名成功行TAVR的患者，基于是否有口服抗凝治療的指征分成：有抗凝治療指征組（包括華法林治療組、阿哌沙班治療組）和無抗凝治療指征組（包括抗血小板治療組、阿哌沙班治療組）。

結(jié)果顯示，無論是否包括瓣膜血栓這一終點事件，阿哌沙班治療比目前的標準治療方案（無論抗凝或者抗血小板的群體）均沒有顯示出優(yōu)效性。因此，有關TAVR術后最佳抗栓治療方案的探索仍將繼續(xù)。

圖9：ATLANTIS研究結(jié)果

ENVISAGE-TAVI AF：為TAVR房顫患者抗凝治療提供重要證據(jù)

ENVISAGE-TAVI AF試驗旨在探究TAVR術后復發(fā)或新發(fā)房顫患者中比較艾多沙班與維生素K拮抗劑（VKA）的療效和安全性。研究納入14個國家173個中心1426例在TAVR術后有口服抗凝治療常規(guī)適應證的復發(fā)或新發(fā)房顫患者。

結(jié)果顯示，TAVR治療后艾多沙班預防卒中和其他血栓栓塞事件不劣于VKA，但大出血發(fā)生率更高。該研究結(jié)果僅適用于合并房顫、中等手術風險和癥狀性AS老年患者，而不適用于手術風險較低的年輕患者、無癥狀性主動脈瓣狹窄以及同時接受PCI的患者。

圖10：ENVISAGE-TAVI AF研究結(jié)果

STEP：為老年高血壓強化降壓新添佐證

老年高血壓患者中進行的降壓試驗結(jié)果好壞參半，而且指南推薦了不同的降壓目標水平。ESC 2021會上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的蔡軍教授發(fā)布的STEP研究，探討以收縮壓（SBP）＜130mmHg為目標的強化治療是否可以降低心血管疾病的風險。

研究納入中國42個臨床研究中心8511名老年原發(fā)性高血壓患者，分為強化治療組（SBP＜130 mmHg但≥110mmHg）、標準治療組（SBP 130～150 mmHg）。中位隨訪3.34年，強化治療組SBP的平均下降幅度為19.4 mmHg，主要復合終點的相對風險降低26％。

SPRINT研究證實，SBP目標＜120 mmHg有心血管獲益，但存在挑戰(zhàn)性，因為這可能導致更高藥物費用和更頻繁就診，且腎損傷發(fā)生率顯著增加。然而，在STEP研究中，SBP目標＜130mmHg未觀察到腎臟損傷發(fā)生率增加。

圖11：STEP研究主要結(jié)果

回顧2021年心血管領域涌現(xiàn)出的重磅研究，這些研究結(jié)果為未來的研究指引了方向，也為指南的更新提供了更多循證醫(yī)學證據(jù)。

我們也看到，在盤點的十大臨床研究中，有2個是中國原創(chuàng)性臨床研究結(jié)果，這說明中國臨床研究的質(zhì)量和水平在不斷提高，越來越受到國內(nèi)外同行的認可和關注。當然，我們期待心血管領域未來能出現(xiàn)更多的進展！

本文來源：心血管健康聯(lián)盟信息平臺