編者按:當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月16日上午,在第68屆美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)的美國(guó)HRS與ACC聯(lián)合會(huì)議上,ACC主席C. Michael Valentine教授發(fā)表主題報(bào)告,闡述患者選擇與復(fù)雜決策在左心耳封堵術(shù)中的作用。
ACC主席 C. Michael Valentine教授
社會(huì)視角看心房顫動(dòng)
心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的心律失常癥狀,近年來(lái)發(fā)病率不斷攀升。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù),至2030年,美國(guó)的房顫患者數(shù)量將達(dá)到1200萬(wàn)以上。20%~40%的卒中發(fā)作與非瓣膜性房顫(NVAF)有關(guān),這最終導(dǎo)致美國(guó)每年125 000例卒中病例。過(guò)去十年間,房顫在急性卒中患者中的發(fā)病率已由16%上升至20%,由此導(dǎo)致的更為沉重的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也將在不久的將來(lái)逐漸顯現(xiàn)。此外,房顫還可導(dǎo)致認(rèn)知能力受損或癡呆癥。
個(gè)體角度看房顫
目前,卒中是心血管疾病嚴(yán)重的單獨(dú)并發(fā)癥之一。與非栓塞性卒中相比,房顫所致卒中的發(fā)病率和死亡率都更高。房顫所致卒中的患者中,15%~20%的病例為致死性,且復(fù)發(fā)率較高。這意味著患者在治療和預(yù)防方面要承受更大的經(jīng)濟(jì)壓力。
卒中所致左心耳血栓消失
對(duì)既往研究進(jìn)行分析,研究左心房血栓的好發(fā)部位,結(jié)果顯示,91%的左心房血栓出現(xiàn)在左心耳處。
左心房血栓的好發(fā)部位
根據(jù)美國(guó)商業(yè)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù),2010年11月至2014年12月,共有66 661例房顫患者接受治療,患者與藥物治療情況如下圖所示。
口服抗凝劑的患者依從性
左心耳封堵術(shù)對(duì)預(yù)防卒中的重要性
01.合理的患者選擇
究竟選擇哪類患者?合適進(jìn)行左心耳封堵術(shù)?這是擺在醫(yī)生面前的直接問(wèn)題,決策方案應(yīng)由患者與醫(yī)生共同制定。適合進(jìn)行左心耳封堵術(shù)的人群主要包括高出血風(fēng)險(xiǎn)、有出血既往史、卒中或系統(tǒng)血栓、無(wú)法或不愿進(jìn)行AC、既往ICH及既往卒中發(fā)作的患者。
目前,普遍建議以下患者使用WATCHMAN設(shè)備以降低左心耳血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn):
1)CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分提示卒中風(fēng)險(xiǎn)增加和推薦進(jìn)行抗凝治療的患者;
2)醫(yī)生評(píng)估后建議進(jìn)行華法林治療的患者;
3)適宜選擇非藥物替代治療的患者。
02.證據(jù)支持
關(guān)于左心耳封堵術(shù),醫(yī)生必須明確其適應(yīng)證,即有明確證據(jù)表明該患者無(wú)法進(jìn)行抗凝治療。頭對(duì)頭隨機(jī)研究已證實(shí)左心耳封堵術(shù)的效果和安全性。此外,關(guān)于左心耳封堵術(shù)與NOACs效果的比較、聯(lián)合治療方案(TAVR與導(dǎo)管消融術(shù))和外科手術(shù)治療方案的研究證據(jù)也很充分。
03.當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來(lái)展望
目前,左心耳封堵術(shù)面臨的困境主要在于,缺少比較性的研究數(shù)據(jù),醫(yī)生知識(shí)層次不平衡,制定決策缺乏依據(jù),經(jīng)濟(jì)條件限制WATCHMAN設(shè)備的應(yīng)用,AtriCure等技術(shù)雖有效但難以廣泛應(yīng)用。
臨床醫(yī)生和患者都需更顯而易見(jiàn)的證據(jù)支持和積極的幫助引導(dǎo)。