編者按：卒中是心房顫動(dòng)（房顫）最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，左心耳封堵為房顫患者的卒中預(yù)防帶來(lái)新選擇。左心耳封堵是每屆CIT大會(huì)都探討的話題，今年也不例外，學(xué)術(shù)日程中設(shè)置多個(gè)專場(chǎng)邀請(qǐng)專家進(jìn)行演講。其中，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院何奔教授以左心耳與心源性卒中的關(guān)系、房顫患者卒中預(yù)防等為切入點(diǎn)，解析了左心耳封堵在中國(guó)的臨床應(yīng)用情況。

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 何奔教授

房顫的流行病學(xué)與危害

房顫是一種高發(fā)疾病，中國(guó)房顫患者數(shù)量約800萬(wàn)人，男性患病率高于女性。預(yù)計(jì)2050前年中國(guó)房顫患者數(shù)量將急劇上升，60歲以上人群中預(yù)計(jì)至少有520萬(wàn)男性和310萬(wàn)女性患房顫，數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)美國(guó)。

卒中是房顫最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。房顫所致卒中具有病殘率高、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。因此，房顫的卒中預(yù)防不容忽視。

左心耳與心源性卒中

左心耳是一個(gè)狹長(zhǎng)的管狀盲腔，形狀不規(guī)則，基底部較細(xì)，其內(nèi)存在豐富的梳狀肌和肌小梁。非瓣膜性房顫，91%的心內(nèi)血栓位于左心耳。房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成過(guò)程包括自發(fā)性顯像、泥漿樣改變及血栓形成三大階段，在血栓形成過(guò)程中，左心耳的結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)不同程度的增大，血流速度及各壁運(yùn)動(dòng)速度降低，血栓形成危險(xiǎn)性逐漸增加，且隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低，左心耳結(jié)構(gòu)與功能變化呈線性負(fù)相關(guān)。

房顫患者卒中預(yù)防

房顫患者的卒中預(yù)防措施包括藥物抗凝、由外而內(nèi)的左心耳結(jié)扎/切除以及由內(nèi)而外的左心耳封堵。藥物抗凝華法林的應(yīng)用存在受藥物相互作用影響、治療窗窄及需進(jìn)行劑量調(diào)整及監(jiān)測(cè)等問(wèn)題，新型口服抗凝藥價(jià)格昂貴，且依從性較差。目前，亞洲國(guó)家口服抗凝藥的使用明顯低于西方國(guó)家。

CNSR研究顯示，中國(guó)缺血性卒中合并房顫患者的抗凝治療率遠(yuǎn)低于其他國(guó)家。Garfield研究中國(guó)數(shù)據(jù)顯示，抗凝不足主要與擔(dān)心安全性有關(guān)。外科處理存在創(chuàng)傷大、切除不完全及術(shù)后仍需持續(xù)抗凝等問(wèn)題。在此背景下，左心耳封堵無(wú)疑為房顫患者的卒中預(yù)防帶來(lái)新希望。近年來(lái)，左心耳封堵已在世界范圍內(nèi)作為一種有吸引力的預(yù)防高?；颊哐ㄋㄈ姆椒ǘ玫窖杆侔l(fā)展。

左心耳封堵術(shù)的中國(guó)臨床應(yīng)用

隨著相關(guān)臨床研究（PROTECT AF研究、PREVAIL研究、ASAP研究、EWOLUTIAON注冊(cè)研究等）證據(jù)的積累，左心耳封堵治療陸續(xù)得到美國(guó)FDA、CFDA及CE等批準(zhǔn)。PROTECT AF/PREVAIL 5年結(jié)果顯示，與華法林相比，采用Watchman裝置行左心耳封堵的有效性終點(diǎn)（卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管死亡之復(fù)合終點(diǎn)）相似，但可更大程度降低致死/致殘性卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血性卒中發(fā)生率及非程序相關(guān)出血的發(fā)生率。ASAP研究表明，對(duì)于有華法林禁忌證并單獨(dú)使用阿司匹林的患者，采用Watchman裝置行左心耳封堵可使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低77%；對(duì)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療者，可使上述風(fēng)險(xiǎn)降低64%。

中國(guó)在開展和實(shí)施左心耳封堵術(shù)的過(guò)程中也總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和探索，力爭(zhēng)開拓中國(guó)特色的規(guī)范之路。就術(shù)式麻醉策略的選擇而言，全麻插管+全程TEE、深度鎮(zhèn)靜+全程TEE、局部麻醉+展開后TEE以及極簡(jiǎn)式局麻無(wú)TEE各有優(yōu)缺點(diǎn)。就一站式聯(lián)合治療而言，與單純消融+抗凝相比，其能同樣維持竇性節(jié)律，但能否產(chǎn)生1+1>2的效果仍缺乏隨機(jī)化證據(jù)。一站式聯(lián)合治療的消融方法，冷凍消融和射頻消融的療效和安全性相當(dāng)；至于消融與封堵孰先孰后，則各有利弊；封堵器應(yīng)盡量選擇Watchman等內(nèi)塞型封堵器。消融后保留左房?jī)?nèi)鞘管有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)于麻醉策略，采用先局麻后全麻的階梯麻醉成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。另外，對(duì)于超大心耳，應(yīng)如何進(jìn)行封堵？一站式對(duì)吻Watchman策略及分階段對(duì)吻Watchman策略均可作為選擇。3D-CT圖像及ICE可為左心耳封堵術(shù)提供指導(dǎo)與評(píng)估，促使手術(shù)順利實(shí)施。

2015年中國(guó)房顫指南已就左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證作出明確推薦。對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者，若不能服用抗凝藥、不愿服用抗凝藥、存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，則建議可選擇應(yīng)用左心耳封堵術(shù)。相信，未來(lái)隨著技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，左心耳封堵將為更多房顫患者帶來(lái)福音。